药师帮-药师必学：鼻窦炎
发布时间：2025-06-27 23:21分类： 健康 浏览：112评论：0
药师帮本期分享药师必学：鼻窦炎
常见病症的药物治疗，不仅是普通大众需要了解的疾病用药知识，更是药店、医院等的药学人员必须掌握的学习内容。只有掌握好这些知识，药学人员才能进行正确的用药指导。欢迎大家每天都来签到学习，一天一点小进步，不断提升专业技能~
一、病因
鼻黏膜上皮是呼吸道病毒的主要入口，也是宿主对病毒感染最初反应的场所。此处的炎症级联反应将导致炎性细胞的浸润而出现鼻黏膜上皮的损伤，引起水肿、充血、液体外渗、黏液产生和鼻窦阻塞，最终导致急性鼻窦炎(acuterhinosinusitis,ARS)。鼻窦炎是大多数国家的常见病，给社会造成了沉重负担。急性鼻窦炎的年患病率为6%～15%,通常由病毒感染所致，是一种自限性疾病，但严重的并发症会危及生命甚至引发死亡。慢性鼻窦炎(chronicrhinosinusitis,CRS)是一个严重的健康问题，影响5%~12%的普通人群，吸烟者比不吸烟者更常见。
二、临床表现
(一)成人鼻窦炎的定义
鼻窦炎是鼻腔和鼻窦的炎症，特征在于出现两种或以上症状，其中一种必须有鼻塞或鼻分泌物(前/后鼻腔滴漏):
±面部疼痛/肿胀感
±嗅觉减退或丧失
以及内镜或CT检查：
·内镜表现：
±鼻息肉和(或)
±主要来源于中鼻道的黏脓性分泌物和(或)
±主要来源于中鼻道的水肿/黏膜阻塞和(或)
·CT改变：
±窦口鼻道复合体和(或)鼻窦内的黏膜改变
(二)儿童鼻窦炎的定义
鼻窦炎是鼻腔和鼻窦的炎症，特征在于出现两种或以上症状，其中一种必须有鼻塞或流涕(前/后鼻腔滴漏):
±面部疼痛
±咳嗽
以及内镜或CT检查：
·内镜表现：
±鼻息肉和(或)
±主要来源于中鼻道的黏脓性分泌物和(或)
±主要来源于中鼻道的水肿/黏膜阻塞和(或)
·CT改变：
±窦口鼻道复合体和(或)鼻窦内的黏膜改变
(三)急性鼻窦炎和慢性鼻窦炎
症状持续时间<12周为急性鼻窦炎，≥12周为慢性鼻窦炎。
急性鼻窦炎分为急性病毒性鼻窦炎(普通感冒)、急性病毒感染后鼻窦炎、急性细菌性鼻窦炎。
急性病毒性鼻窦炎(普通感冒):症状持续时间<10天。
急性病毒感染后急性鼻窦炎：症状加重>5天或症状持续>10天，但病程<12周。
急性细菌性鼻窦炎：至少出现以下3个症状/体征，包括鼻涕的颜色改变；严重的局部疼痛；发热，体温>38℃；C反应蛋白(CRP)/红细胞沉降率(ESR)升高；原有症状加重。许多急性细菌性鼻窦炎为单侧发病。详见图6-3。急性病毒性鼻窦炎(普通感冒)是由呼吸道病毒如鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、冠状病毒、副流感病毒、腺病毒和肠道病毒引起的急性鼻炎；鼻病毒和冠状病毒是从成人急性病毒性鼻窦炎中分离出的最常见病毒，约占50%。急性病毒感染后鼻窦炎和急性细菌性鼻窦炎通常继发于急性病毒性鼻窦炎(普通感冒)。
慢性鼻窦炎传统上分为合并鼻息肉的慢性鼻窦炎(CRSwNP)和不合并鼻息肉的慢性鼻窦炎(CRSsNP)。《2020欧洲鼻窦炎和鼻息肉意见书》将慢性鼻窦炎分为原发性和继发性，并根据解剖分布将每种类型分为局限性和弥漫性病变。在原发性CRS中，用主要内在型分类，分为Ⅱ型和非Ⅱ型。
三、药物治疗与就医建议
(一)急性鼻窦炎的治疗
有症状的急性鼻窦炎患者接受治疗，只有在患者的症状/体征、炎症指标等提示合并细菌感染的严重情况下，才建议使用抗菌药物。急性鼻窦炎的药物治疗可见表6-7。
药物 | 治疗建议 | ||
急性病毒性鼻窦炎 | 急性病毒感染后鼻窦炎 | 急性细菌性鼻窦炎 | |
抗菌药物 | 不建议使用 | 不建议使用 | 对部分急性细菌性鼻窦炎患者建议首选口服青霉素类药物(阿莫西林、青霉素V钾) |
鼻用糖皮质激素 | 不支持使用鼻用糖皮质激素来缓解普通感冒的症状 | 有较小的症状缓解作用，必要时可用于成人患者 | |
抗组胺药 | 在短期内(治疗的第1天和第2天)对成年人总体症状的缓解有一定的疗效，但中长期使用没有作用。对鼻塞、流涕或打喷嚏没有临床获益 | 不建议使用 | |
减充血剂(口服/鼻用) | 急性期可缓解成人患者鼻塞症状，短期使用不会增加不良事件的风险 | 不建议使用 | |
对乙酰氨基酚 | 有助于缓解鼻塞和流涕，但不能改善其他感冒症状(包括咽喉痛、不适、打喷嚏和咳嗽) | ||
非甾体抗炎药 | 可减轻不适感(乏力和疼痛),疗效与镇痛效果有关 | — | |
抗组胺药-减充血剂-镇痛药复方制剂 | 对成人和年龄较大的儿童缓解症状有一定益处，使用前需评估获益和风险；对幼儿无效 | ||
异丙托溴铵 | 对改善鼻腔滴漏有效，不能缓解鼻塞 | ||
生理盐水鼻腔冲洗 | 有利于缓解急性上呼吸道感染的症状，特别是儿童 | ||
蒸汽/加热增湿空气 | 没有证据显示有任何益处或危害 | ||
益生菌 | 有益于预防急性上呼吸道感染，但目前证据质量很低 | ||
维生素C | 服用维生素C不能降低普通人群的感冒发病率，但可使体力活动人群的感冒次数减半。定期服用维生素C可以缩短感冒的持续时间 | ||
流感疫苗 | 对预防普通感冒无效 | ||
锻炼 | 定期、中等强度的运动可能对预防普通感冒有效 | ||
锌制剂 | 以醋酸锌或葡萄糖酸锌含片的形式给予锌，剂量≥75mg/d,并在症状出现后的24小时内服用，可显著缩短普通感冒的持续时间。关于预防性补锌，目前无法提出明确建议 | ||
中成药 | 桉叶醇、穿心莲对感冒症状有缓解作用 | 天竺葵滴剂、桃金娘油胶囊等对鼻窦炎的症状有显著缓解作用 | |
成人急性细菌性鼻窦炎抗菌药物治疗方案详见表6-8,18岁以下青少年及儿童急性细菌性鼻窦炎抗菌药物治疗方案详见表6-9。
表6-8成人急性细菌性鼻窦炎抗菌药物治疗方案
抗菌药物 | 治疗方案 | |
首选方案 | ||
青霉素V钾 | 500mg/次，一天4次，疗程5天 | |
全身不适，病情严重或出现并发症的风险高 | ||
阿莫西林-克拉维酸 | 每次500mg/125mg,一天3次，疗程5天 | |
青霉素过敏或不耐受的替代治疗方案 | ||
多西环素 | 第一天200mgqd,第2~5天100mgqd(总疗程5天) | |
克拉霉素 | 500mg/次，一天2次，疗程5天 | |
首选方案治疗2~3天后症状加重 | ||
阿莫西林-克拉维酸 | 每次500mg/125mg,一天3次，疗程5天 | |
表6-918岁以下青少年及儿童急性细菌性
鼻窦炎抗菌药物治疗方案
抗菌药物 | 治疗方案 |
首选方案
青霉素V钾 | 1~11个月，62.5mg/次，一天4次，疗程5天1~5岁，125mg/次，一天4次，疗程5天 6~11岁，250mg/次，一天4次，疗程5天12~17岁，500mg/次，一天4次，疗程5天 |
全身不适，病情严重或出现并发症的风险高
阿莫西林-克拉维酸 | 根据体重计算每次给药剂量，一天3次，疗程5天 |
青霉素过敏或不耐受的替代治疗方案
克拉霉素 | 体重<8kg,7.5mg/kg,一天2次，疗程5天 体重8~11kg,62.5mg/次，一天2次，疗程5天体重12~19kg,125mg/次，一天2次，疗程5天体重20~29kg,187.5mg/次，一天2次，疗程 5天 体重30～40kg,250mg/次，一天2次，疗程5天 12~17岁，250mg或500mg/次，一天2次，疗程5天 |
多西环素 | 12~17岁，第一天200mgqd,第2~5天100mgqd(总疗程5天) |
首选方案治疗2~3天后症状加重
阿莫西林-克拉维酸 | 根据体重计算每次给药剂量，一天3次，疗程5天 |
(二)慢性鼻窦炎的治疗
慢性鼻窦炎患者，无论是Ⅱ型还是非Ⅱ型，对药物治疗无反应时需要手术治疗。对于弥漫性双侧CRS,鼻用糖皮质激素和生理盐水仍然是治疗的主要手段。鼻内镜检查可以明确诊断、分辨出继发性CRS,并进一步区分局限性和弥漫性病变。
(1)糖皮质激素糖皮质激素具有显著的抗炎、抗水肿和免疫抑制作用，是CRS药物治疗体系中最重要的药物，主要包括全身(口服)和局部(鼻用)两种用药方式。不推荐静脉或鼻内注射糖皮质激素治疗CRS。
①鼻用糖皮质激素临床推荐鼻用糖皮质激素作为CRS的一线首选治疗药物，疗程不少于12周。CRS患者术前应用鼻用糖皮质激素可以改善症状，减少手术出血；术后应用鼻用糖皮质激素可以减少复发。鼻用糖皮质激素一般每天使用1~2次，每侧鼻腔至少100μg,需长期持续用药(>12周)以维持疗效。术后患者通常在第一次清理术腔后开始用药，根据术腔恢复情况，持续用药3~6个月。
②口服糖皮质激素临床仅推荐对CRSwNP患者，尤其是严重复发性鼻息肉患者，可给予短期口服糖皮质激素治疗。不建议对CRSsNP患者应用口服糖皮质激素治疗。
口服糖皮质激素分为短疗程和序贯疗法两种方式①短疗程：剂量相当于泼尼松0.5~1.0mg/(kg·d)或15～30mg/d,晨起空腹顿服，疗程10～14天，无需逐渐减量，可直接停药。②序贯疗法：剂量相当于泼尼松5~10mg/d,晨起空腹顿服，连续口服1~6个月；适用于伴有哮喘、严重变态反应、阿司匹林耐受不良及变应性真菌性鼻窦炎等患者。建议选择甲泼尼龙口服，安全性和耐受性较好。全身使用糖皮质激素需注意禁忌证，密切观察用药过程中可能发生的不良反应。
(2)抗组胺药目前没有足够的证据支持常规使用抗组胺药物治疗CRS。
(3)抗白三烯药除非患者不能耐受鼻用糖皮质激素，否则不推荐使用。
(4)减充血药在鼻腔非常堵塞的情况下，可以考虑在鼻用糖皮质激素治疗的基础上暂时增加鼻腔减充血剂。
(5)生理盐水鼻腔冲洗鼻腔盐水冲洗可以改善患者的症状和生活质量，其作用在于清除鼻腔与鼻窦黏液，增强纤毛活动，破坏和清除各种抗原、生物膜及炎性介质，保护鼻窦黏膜。鼻腔盐水冲洗作为单一疗法或辅助治疗对成人和儿童CRS均有效，还可用作难治性鼻窦炎的长期治疗，以及妊娠期CRS的维持治疗。CRS患者术后早期进行鼻腔盐水冲洗对于清除鼻腔结痂和防止粘连具有良好的效果。临床推荐使用疗程不少于4周。
鼻腔冲洗方法主要有灌洗法(高容量低压力)和喷雾法(低容量高压力),儿童行鼻腔冲洗适合用喷雾法，尤其低龄儿童不宜使用灌洗法，以免发生呛水、耳痛等不良反应。
建议使用等渗盐水或林格乳酸盐进行鼻腔盐水冲洗，可加入或不加入木糖醇、透明质酸
钠和(或)木葡聚糖，由于副作用而不推荐使用高渗盐水溶液。
CRS药物治疗无效后，内镜鼻窦手术是首选的外科治疗手段。手术的主要目的是切除鼻腔-鼻窦的不可逆病变，重建鼻腔-鼻窦通气引流，促使黏膜炎症消退，促进黏膜腺体和纤毛清除功能的恢复。
CRS有以下情况之一者可手术治疗：①影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常；②影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的鼻息肉；③原则上须经过不少于12周的规范化药物治疗后，症状改善仍不满意；④出现颅脑、眶部并发症。
四、用药指导与患者教育
药师指导患者正确使用鼻喷剂，可提高药物疗效，降低不良反应发生率并增强患者的依从性。鼻喷剂和鼻滴剂的使用方法详见表6-10。
鼻用药品 | 喷剂/滴剂给药前 | 头部位置 | 喷剂/滴剂用药方向 | 未用药的鼻孔 | 喷剂/滴剂 用药期间的呼吸配合与注意事项 | 喷雾/滴剂给药后 |
鼻喷剂 | ①轻微擤鼻 ②鼻喷剂摇晃均匀 ③移开喷嘴套 | 头部向前轻微倾斜 | 将喷嘴轻轻置入 调整喷嘴的方 向，使其远离鼻 中隔，可用右手 行左侧鼻孔喷 雾，反之亦然，不要让喷雾喷于鼻中隔上 | 切勿闭塞未用药的一侧鼻孔 | 保持经鼻轻轻吸气，按照药品说明书使用鼻喷剂 喷鼻剂每次的剂量遵医嘱 | ①将喷嘴取出后经口呼气 ②在另一侧鼻孔重复鼻喷剂的使用步骤 ③按照药品说明书指引清洁喷嘴并 更换喷嘴套 |
鼻滴剂 | ①轻微擤鼻 ②鼻滴剂摇晃均匀 | 仰卧位平躺，头部悬于床 缘，使下颌 成为头部最高点 | 保持正常呼吸，按照药品说明书在每侧鼻孔缓缓滴入药物 | ①滴入药物后保持姿势2分钟 ②按照药品说明书指引清洁滴管 |
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